TRIBUNALE ORDINARIO DI LANUSEI
Ricorso per separazione consensuale
Ill.mo Sig. Presidente

R.G. n. ________________________

I sottoscritti 
__________________________________________e ____________________________________
ESPONGONO CHE:
Da qualche tempo si sono verificati fatti tali da rendere intollerabile la prosecuzione della convivenza.
Ciò premesso, i coniugi sottoscritti ricorrono alla S. V. Ill.ma affinché fissi udienza di comparizione avanti a sé ai sensi dell’art. 711 c.p.c. per il tentativo di conciliazione e, ove lo stesso abbia esito negativo, perché venga omologata la separazione consensuale con riferimento ai sotto indicati dati e condizioni.
Generalità coniugi
__________________________________________________________nato il_________________ 
a_________________________C.F.__________________________________________________
residente in___________________via_________________________________________________
titolo di studio____________________________________________________________________
professione_______________________________________________________________________
Tel._____________________________________________________________________________
Email___________________________________________________________________________
Identificat__ con carta d’identità n. _____________________________rilasciata dal Sindaco del Comune di__________________________________il____________________________________
___________________________________________________________nata il________________
a_________________________C.F.__________________________________________________
residente in___________________via_________________________________________________
titolo di studio____________________________________________________________________
professione_______________________________________________________________________
Tel._____________________________________________________________________________
Email___________________________________________________________________________
Identificat__ con carta d’identità n. _____________________________rilasciata dal Sindaco del Comune di__________________________________il____________________________________

Matrimonio: celebrato con rito civile/concordatario (eliminare uno dei due)
Nel comune di____________, il_______________ trascritto nel Comune di ____________nei registri atti matrimonio al N________  Parte __________ Anno ____________

Figli:
nome (figlio)_________________________ nato il _______________a______________________
nome (figlio)_________________________ nato il _______________a______________________
nome (figlio)_________________________ nato il _______________a______________________
nome (figlio)_________________________ nato il _______________a______________________

Condizioni di separazione

1) I coniugi vivranno separati con reciproco rispetto.
2) I coniugi si impegnano ad assumere di comune accordo le decisioni di maggior interesse per  ___ figl ___, relative alla salute, all’istruzione, all’educazione e alla scelta della dimora prevalente e della residenza. 
3) ____ figl___ minor___ è/sono affidat___ ad entrambi i genitori, con residenza e dimora prevalente presso il/la padre/madre, in __________________, via ___________________________
4) L’altro genitore potrà incontrarl__ e tenerl__ con sé secondo accordi tra i coniugi e, in difetto di accordo, con le seguenti modalità: a fine settimana alternati dall’uscita di scuola del venerdì fino alla domenica sera; due pomeriggi infrasettimanali, dall’uscita di scuola fino al mattino successivo; ad anni alterni dal 23 al 30 dicembre o dal 31 dicembre al 6 gennaio; durante le vacanze pasquali ad anni alterni; per almeno tre settimane (di cui due preferibilmente consecutive) durante le vacanze estive (in assenza di accordo, le prime due settimane di agosto negli anni dispari e le ultime due settimane di agosto negli anni pari, l’altra settimana nel mese di luglio o settembre); in occasione delle altre festività infrasettimanali alternativamente.
5) ___ sig. _____________________ corrisponderà all’altro coniuge, per il mantenimento de___ figli__ , l’assegno periodico di €____________, da versare entro il giorno____________ di ogni mese e da rivalutare annualmente secondo gli indici ISTAT. 
Le spese mediche non coperte dal S.S.N., scolastiche, sportive e ricreative, concordate o necessitate e comunque documentate, saranno a carico di entrambi i genitori, nella misura del 50% ciascuno ovvero, avuto riguardo alle condizioni economiche di ciascuno dei genitori, si conviene che il padre concorrerà nella misura del _________ e la madre in quella del__________.

Le parti convengono altresì che per ogni singolo capitolo di spesa superiore ai 500,00 € il genitore convivente avrà facoltà di indicare all’altro genitore la necessità della spesa, il suo importo ed un termine precedente all’esborso.
I conteggi di dare/avere dovranno essere effettuati con cadenza mensile.
Il genitore che anticipa la spesa è tenuto ad inviare il rendiconto con i relativi giustificativi entro il giorno venti di ogni mese all’altro genitore il quale dovrà procedere al rimborso entro 15 gg dalla richiesta.
Al fine di permettere eventuali deduzioni fiscali o rimborsi assicurativi, i genitori sono invitati a richiedere ed a mettere a disposizione dell’atro genitore documenti fiscali (fatture e ricevute) relative a spese deducibili così da poter utilizzare il documento per la percentuale corrispondente a quella del rispettivo impegno di spesa.
6) La casa coniugale è assegnata, con gli arredi che la compongono, a_____________________; l’altro coniuge se ne allontanerà entro il __________________.

DATA___________________________

FIRME (di entrambi i coniugi)_____________________________________