(Diritti di cancelleria € 27,00)
                                                                                                           AL GIUDICE TUTELARE
                                                                                                                 c/o
   TRIBUNALE DI LANUSEI       

          RICORSO PER LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 

La/il sottoscritta/o__________________________ nata/o a _________________________ Prov.(______)
il _________________ residente in ________________________ via________________________
n° _______, Tel. ________________________
in qualità di: _____________________________________________________________________
Della persona per la quale si richiede amministrazione di sostegno
SEGNALA CHE

La/il sig./sig.ra ________________________ nata/o a _______________________(_____) il _____________
E residente (abitualmente dimorante) a ___________________ in via _________________ n° ____

E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA VITA QUOTIDIANA ED HA NECESSITA’ DI INTERVENTI DI SOSTEGNO PER:

( ) INFERMITA’ FISICA
( ) INFERMITA’ PSICHICA

Si producono le seguenti certificazioni mediche:
1.	__________________________________________________________________________
2.	__________________________________________________________________________
3.	__________________________________________________________________________
CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

( ) a tempo determinato
_______________________________________________________________________
( ) a tempo indeterminato
( ) per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio 

E propone per tale incarico il seguente nominativo:
 
NOME                       COGNOME                                     RAPPORTO DI PARENTELA
________________________________________________________________________________
Inoltre indica i nomi e gli indirizzi dei prossimi congiunti (genitori, fratelli, figli e coniugi) noti:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Si dichiara che l’amministrando:
(_) può essere accompagnato, trasportato presso Tribunale di Lanusei;
(_) non può essere trasportato presso il Tribunale di Lanusei, in quanto come da certificato medico allegato, lo stesso ________________________________________________________________.
***
A corredo dell’istanza produce:
o	copia documento di identità in corso di validità del ricorrente e del beneficiario:
o	ricevuta telematica pagamento diritti di cancelleria €27,00 ;
o	ricevuta telematica pagamento diritti di copia da € 11,80 (per rilascio copia conforme verbale di giuramento ADS); 
o	certificati e/o stato di famiglia storico;
o	documenti attestanti l'eventuale opposizione ovvero adesione al procedimento da parte dei prossimi congiunti.
o	documentazione medica attestante le condizioni sanitarie, sociali, psicologiche o educative del beneficiario; in particolare in ipotesi in cui il soggetto da esaminare sia del tutto sfornito di capacità di interagire con il mondo esterno (con gli occhi, le parole, gesti) dovrà darsene atto nel certificato medico che evidenzierà, in questi casi, la inutilità di procedere all’esame del beneficiario da parte del giudice.
o	eventuale certificato che attesti l'impossibilità del beneficiario di raggiungere, con qualsiasi mezzo (ivi compresa l’ambulanza) la sede del Tribunale;
o	documentazione relativa alla sua situazione patrimoniale;
o	_____________________________________________________________________________
o	_____________________________________________________________________________
o	_____________________________________________________________________________

Lanusei lì, __________________

                                                                      Firma _______________________________