AUTORIZZAZIONE DEL GIUDICE TUTELARE A RISCUOTERE SOMME DA 
ASSICURAZIONE PER CONTO DI MINORE

SCHEDA DELLA DOMANDA:

Al Giudice Tutelare di Lanusei

I sottoscritti (nome e cognome, luogo e data di nascita e luogo di residenza), genitori e legali rappresentanti del minore (nome e cognome, luogo e data di nascita e luogo di residenza)
CHIEDONO
L’autorizzazione a riscuotere, in nome e per conto del figlio minore, la somma di (indicare l’importo) dovuta da (specificare il nome dell’Assicurazione) al minore a titolo di risarcimento per le lesioni riportate nel sinistro accaduto il (specificare data evento)
CHIEDONO
Inoltre, di essere autorizzati a impiegare la somma ricavata per (indicare cosa si intende fare con detta somma, allegando la documentazione relativa) ____________________
Si prega di munire il provvedimento di efficacia immediata (specificare le ragioni d’urgenza).

Lanusei lì, _________________
Firma di entrambi i genitori

Vanno allegati i seguenti documenti in fotocopia o in carta libera
1)	Stato di famiglia
2)	La quietanza dell’Assicurazione (con la somma da riscuotere)
3)	Documentazione medica e certificato di guarigione